رتینوپاتی دیابتی
دیابت یک بیماری سیستمیک است و همانگونه که تمام سیستمهای بدن را گرفتار میکند، تمام قسمتهای چشم نیز میتواند تحت تأثیر عوارض سوء دیابت قرار گیرد. از طرف دیگر دیابت میتواند به اشکال مختلف روی دید تاثیر گذاشته و باعث ایجاد آب مروارید، آب سیاه و مهمتر از همه صدمه به رگهای خونی داخل چشم میشود. عروق خونی شبکیه نیز میتواند تخریب و یا دچار انسداد شود که به این حالت رتینوپاتی دیابتی گفته میشود.
رتینوپاتی دیابتی یکی از علل اصلی کاهش دید است و کسانیکه دیابت درمان نشده دارند ۲۵ برابر شانس بیشتری برای کوری نسبت به افراد عادی دارند. هرچه طول بیماری دیابت بیشتر باشد احتمال رتینوپاتی دیابتی بیشتر میشود. در نزدیک به ۸۰٪ کسانی که حداقل ۱۵ سال مبتلا به دیابت هستند آثاری از صدمه به عروق شبکیه دیده میشود. در مبتلایان به دیابت نوع یک (نوع جوانان) احتمال ابتلا به رتینوپاتی دیابتی در سنین پایینتر بیشتر است. لازم به ذکر است که امروزه با بهبود وسائل تشخیصی و درمانی، فقط درصد کوچکی از بیماران مبتلا به دیابت مشکلات جدی ناشی از کاهش دید خواهند داشت، مشروط به اینکه به موقع به چشم پزشک مراجعه نمایند.
علل:
میزان بالای قند خون و عدم کنترل مناسب آن طی مراحل زیر بتدریج باعث آسیب شبکیه میشود:
در مراحل اولیه عروق کوچک در پرده شبکیه صدمه دیده و مایع یا خون از آنها نشت میکند (شکل ۷-۵ چپ). مایع نشت کرده باعث تورم پرده شبکیه میشود. این مرحله را رتینوپاتی زمینهای مینامند. با اینکه این مرحله معمولاً روی دید تاثیری نمیگذارد اما ممکن است بعدا به مراحل شدیدتری که منجر به کاهش دید میگردد تبدیل شود. از این رو رتینوپاتی زمینهای به عنوان یک علامت هشداردهنده محسوب میشود. گاهی مایعی نشت کرده در ماکولا (مرکز دید) تجمع یافته و موجب تورم مرکز دید (ادمماكولا) میشود کهمیتواند سبب کاهش دید، اشکال در خواندن یا اختلال انجام کارهای نزدیک و دور شود.
شكل ۷-۵: مراحل اولیه رتینوپاتی دیابتی ـ نشت مایع یا خون از عروق کوچک صدمه دیده در پرده شبكيه موجب تورم شبکیه میشود (چپ)؛ استفاده از جراحی لیزر در درمان رتینوپاتی دیابتی؛ تابش این اشعه موجب کاهش یا برطرف شدن تورم قسمت مرکزی شبکیه میشود (راست).
در مراحل بعدی که رتینوپاتی پرولیفراتیو(تکثیری) نامیده میشود، رگهای خونی جدید و غیرطبیعی بروی سطح شبکیه رشد میکنند (شکل ۵۸ چپ). این عروق جدید دیواره ضعیفتری داشته و شکننده هستند و ممکن است منجر به خونریزی شوند. خون نشت کرده باعث کدر شدن زجاجیه شده و بصورت نسبی مانع عبور نور از مردمک به پرده شبکیه میشود در نتیجه تصویر تار و درهم خواهد شد. رشد بافتهای اضافی همراه رگهای خونی غیرطبیعی ممکن است باعث کشش و جدا شدگی پرده شبکیه شود
که در صورت عدم درمانمیتواند منجر به کاهش شدید دید و کوری شود. رگهای خونی غیرطبیعی همچنین ممکن است اطراف مردمک یا روی عنبیه (قسمت رنگی چشم) رشد کرده و با افزایش فشار داخل چشم باعث ایجاد گلوکوم (آب سیاه)شود.
حاملگی و افزایش فشار خون ممکن است رتینوپاتی دیابتی را تشدید کنند.
شكل ۸-۵: رتینوپاتی پرولیفراتیو(تکثیری) ـ رشد رگهای خونی جدید و غیر طبیعی بروی سطح شبكيه و ایجاد خونریزی (چپ)؛ استفاده از تابش اشعه لیزر در قسمتهای محیطی پرده شبكيه جهت کاهش رشد
رگهای خونی غیرطبیعی و پسرفت آنها میشود (راست).
علائم و نشانهها:
معمولاً در مرحله رتینوپاتی زمینهای علامتی وجود ندارد. اگرچه ممکن است در صورت ایجاد تورم مرکز دید تاری دید به صورت تدریجی ایجاد شود. ممکن است بیمار هرگز به تغییر میزان دید خود پی نبرد. معاینه چشم پزشکی تنها راهی است که به کمک آن میتوان تغییرات داخل چشم را پیدا کرد.
با شروع خونریزی دید تار شده، لکههایی در میدان بینایی پیدا میشود تا حدی که ممکن است سبب از بین رفتن دید بطور کامل گردد. رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو اگرچه بدون درد است اما نشانه درگیری شدید بدن در بیماری بوده و نیازمند اقدامات فوری پزشکی است.
تشخيص:
تشخیص به موقع رتینوپاتی دیابتی بهترین روش برای جلوگیری از کاهش دید دائمی است.
بهترین راه برای تشخیص، معاینه چشم در فواصل منظم است که توسط چشم پزشک بایستی انجام شود. رتینوپاتی بسیار شدید ممکن است کاملا بدون علامت باشد. بیماری را میتوان با درمان بهبود بخشید. برای تشخیصرتینوپاتی دیابتی چشم پزشک با استفاده از دستگاهی بنام افتالموسکوپ بداخل چشم نگاه میکند. لازم است قبل از معاینه مردمک با استفاده از قطره چشمی باز شود.
چنانچه پزشک رتینوپاتی دیابتی را تشخیص دهد ممکن است جهت درمان با لیزر به عکس رنگی ته چشم یا آزمایش خاصی به نام «آنژیوگرافی با فلوئورسئین» باشد. در آنژیوگرافی با فلوئورسئین یک ماده رنگی به داخل رگ تزریق شده که در تمام عروق خونی بدن منجمله عروق پشت چشم پخش خواهد شد. سپس عکسهای مخصوصی ازچشم گرفته میشود. احساس کسالت و تهوع بعد از تزریق امری طبیعی است که به زودی رفع خواهد شد. جهت تهیه عکس، چانه بیمار روی محلی از دستگاه که برای چانه تعبیه شده قرار گرفته و در عرض چند ثانیه و به سرعت تعدادی عکس توسط نور آبی درخشانی گرفته میشود. لازم به ذکر است که برای چند ساعت، فلوئورسین سبب زردی پوست و ادرار میگردد. امروزه ممکن است برای پی بردن به میزان ضخامت شبکیه از آزمایش دیگری به نام OCT نیز استفاده میگرددکه نوع خاصی از اسکن پرده شبکیه است.
توصیهها:
ـ مراقبت موفقیت آمیز رتینوپاتی دیابتی فقط به درمان اولیه توسط چشم پزشک شما بستگی ندارد. طرزبرخورد وتوجه شما به درمان دارویی و رعایت رژیم دیابتی ضروری است. شما بایستی میزان مناسب قند خون خود را حفظ کنید. از سیگار کشیدن خودداری کنید و به فشار خون خود نیز توجه داشته باشید.
انجام فعالیتهای فیزیکی معمولاً برای بیماران مبتلا به رتینوپاتی دیابتی مشکل ساز نیست. ولی گاهی در بیماران مبتلا به نوع فعال رتینوپاتی پرولیفراتیو محدود کردن فعالیتهای فیزیکی توصیه میشود.
ـ با توجه به تشدید رتینوپاتی دیابتی در طی حاملگی لازم است هر خانم دیابتی که حامله میشود در ۳ ماه اول حاملگی توسط چشم پزشک معاینه شده و حداقل هر ۳ ماه يكبار بعد از آن تا زمان زایمان مجددا معاینه گردد.
ـ در بیماران جوان مبتلا به دیابت نوع یک (وابسته به انسولین) رتینوپاتی حداقل ۳ تا ۵ سال بعد از شروع بیماری روی نخواهد داد. بنابراین توصیه میشود این بیماران تا ۳ سال پس از تشخیص بیماری به چشم پزشک مراجعه نمایند و پس از آن روند معاینه را سالانه ادامه دهند.
ـ با توجه به دشواری تعیین زمان شروع و مدت بیماری در مبتلایان به نوع ۲ دیابت (غیر وابسته به انسولین)، توصیه میشود این بیماران در زمان تشخیص جهت معاینه به چشم پزشک مراجعه کرده و پس از آن بسته به میزان و نوع ابتلای رتینوپاتی در فواصل ۱۲-۳ ماه طبق نظر چشم پزشک مورد معاینه قرار میگیرند. در موارد خاص طبق نظر پزشک معالج خود اقدام نمایید.
ـ یکی از مشکلات درمانی بیماران دیابتی بخصوص در موارد پیشرفته پذیرفتن و انجام نظر و یا توصیه افراد غیر پزشک و یا حتی دوستان و آشنایان خود میباشند و اغلب این بیماران دچار مشکلات جدی میگردند. بنابراین توصیههای پزشک معالج خود را جدی بگیرید.
ـ باید توجه داشته باشید علاوه بر نحوه کنترل بیماری طول مدت و زمان ابتلا به دیابت نیز در میزان پیشرفت رتینوپاتی حتی در مواردی که درمان قبلی نیز انجام گرفته باشد مؤثر میباشد.
پیشگیری و درمان:
درمان با در نظر گرفتن سن، تاریخچه پزشکی، چگونگینحوه زندگی، وسعت و نوع صدمه در شبکیه بیمار تعیینمی گردد.
در بسیاری از موارد احتیاجی به درمان خاصی بجزکنترل قند خون و دیابت نیست اما بیمار باید بطور مرتب تحت معاینات چشمی قرار گیرد. در دیگر موارد، درمان برای متوقف کردن صدمات ناشی از رتینوپاتی دیابتی و در صورت امکان بهبود دید انجام میشود.
استفاده از جراحی لیزر اغلب در درمان رتینو پاتی دیابتی موثر است. در این روش یک اشعه قوی از نور لیزر بر بروی قسمت صدمه دیده شبکیه متمرکز میشود. تابش این اشعه موجب بسته شدن رگهای نشت کننده شده و بدینوسیله از تورم مرکز دید کاسته میشود (شکل ۷-۵ راست). این امرهمیشه موجب بهبود دید نمیشود، اما معمولاً پیشرفت بیماری را متوقف میکند.
در موارد رشد رگهای خونی غیرطبیعی از تابش اشعه لیزر در تمامی قسمتهای محیطی پرده شبکیه استفاده میشود. اثرات ناشی از لیزر باعث کاهش رشد رگهای خونی غیرطبیعی شده همچنین مانع رشد بافتهای اضافی و جدا شدگی آن میشود (شکل ۸-۵ راست). در صورت نیاز محدوده وسیعی از چشم به درمان توسط لیزر، چشم با بیحسی موضعی، بیحس میگردد. اگرچه لیزر درمانی ممکن است موجب از دست دادن دید محیطی و دید درشب شود، ولی میتواند دید مرکزی بیمار را حفظ کند.
جراحی لیزر ممکن است در مطب چشم پزشک و یا در یک کلینیک بصورت سرپایی انجام شود. چنانچه رتینوپاتی دیابتی در مراحل اولیه تشخیص داده شود جراحی لیزر میتواند سیر کاهش دید را کند نماید. حتی در مراحل پیشرفته بیماری (رتینوپاتی پرولیفراتیو) نیز، جراحی لیزر شانس کاهش شدید دید را کم خواهد کرد.
چنانچه زجاجيه بدلیل وجود خون کدر شده باشد جراحی لیزر را تا زمانی که خون جذب شود نمیتوان انجام داد. در این موارد در صورت عدم وجود کشش بررسی شبکیه تزریق برخی داروهای خاص شبکیه ممکن است در بسته شدن رگهای خونی غیرطبیعی کمککننده باشد.
در صورت پاک نشدن خونریزی زجاجیه و یا کشیدگی و جداشدگی شبیکه بدلیل ادامه خونریزی از عروق یا تشکیل بافت اسکار، عمل جراحی ویترکتومی انجام میشود. در رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو پیشرفته ممکن است چشم پزشک برداشتن زجاجیه را توصیه کند. این جراحی میکروسکوپی در اطاق عمل انجام میشود. ویترکتومی زجاجیه پر شده از خون را بر میدارد و به جای آن مایع شفافی را جایگزین میکند (شکل ۱-۵). حدود ۷۰% بیماران بعد از برداشتن زجاجیه دید بهتری خواهند داشت.
شکل 9-5: ویترکتومی (برداشتن زجاجيه) بدلیل ادامه خونریزی از عروق یا تشکیل بافت فیبروز، کشیدگی و جداشدگی شبکه ایجاد میشود که با برداشتن این بافتهای اضافی و خونریزی و انجام لیزر داخل چشمی مجددة شبکیه چسبانده میشود.
گاهی اوقات قبل از انجام ویترکتومی ممکن است چشم پزشک برای مدتی صبر کند تا شاید خونریزی خود بخود جذب شود. عدم انجام به موقع جراحی جهت چسباندن شبکیه منجر به کاهش شدید دید یا کوری میشود.
Persian 
English